(첨부 1) 동호회 지원신청서 양식

※ 지원 자격

· 서귀포시 동지역을 거점으로 활동하고 있는 동호회

· 제주문화중개소에서 지원을 받았던 동호회 또는 제주문화중개소 프로그램을 기반으로 만들어진 동호회

· 신규 동호회의 경우 지원이 불가합니다.

【별지 제1호 서식】

접수번호

제주문화중개소 운영사업

동호회 지원신청서

1. 일반 사항

단체이름
활동분야	대분류		□ 공연예술 □ 시각예술 □ 문학일반 □ 복합문화
	소분류		※ 세부 분야 기재 (ex. 영화제작, 아카펠라, 소설창작 등...)
지원분야	□ 1. 전문강사지원 □ 2. 공간지원 ※ 중복지원 불가합니다.
사업자등록번호 /고유번호	(없을 경우 생략 가능)
대표자	이름			연락처
	E-mail

【별지 제2-1호 서식】

전문강사지원

단체명				대표자
활동기간	□ 신규 동호회(1년 미만) □ 기존 동호회(1년 이상)
➀ 목적과 방향
➁ 강사명		강사소속
강사연락처		□ 제주문화중개소			□ 외부 강사
➂ 공간명		공간연락처
공간주소

➀ 서면심사 시 참고자료이므로 구체적으로 작성 부탁드립니다.

➁ 제주문화중개소 내 강사의 경우, 기존 등급을 반영하여 강사료를 지원합니다.

외부 강사의 경우, 전문강사등록지원서 제출 후 별도의 절차를 거쳐 등급심사를 받게 됩니다.

➂ 동호회를 진행할 공간정보를 기재해주세요. (단, 서귀포 동권역내)

※ 강사는 매주 프로그램 스케치를 작성해야 합니다.

※ 모니터링을 위한 문화활동가를 배치할 예정입니다.

【별지 제2-2호 서식】

2. 공간지원

단체명			대표자
활동기간	□ 신규 동호회(1년 미만) □ 기존 동호회(1년 이상)
➀ 목적과 방향
➁ 강사명		강사소속
강사연락처		□ 제주문화중개소		□ 외부

➀ 서면심사 시 참고자료이므로 구체적으로 작성 부탁드립니다.

➁ 강사가 있는 경우, 강사 이력서를 첨부해 주세요.

※ 동호회 내에서 매주 프로그램 스케치를 작성해야 합니다.

※ 모니터링을 위한 문화활동가를 배치할 예정입니다.

【별지 제3호 서식】

1. 동호회 소개서

※ 동호회 연혁, 자유로운 방식으로 기재. 필요시 별도 자료 제출

2. 회원 명단

	이름	연락처	주소	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

3. 기존 활동내용

	일시	행사명	활동내용	사진
1
2
3
4
5

※ 활동을 증빙 할 수 있는 사진 첨부

※ 포스터, 팜플렛 등 행사 홍보물 등은 파일 첨부(필요시 직접 제출)

4. 계획

지원기간 내 월별 계획을 구체적으로 작성해 주십시오.

월	계획

※ 동호회 지원이 결정된 후에는 매달 초 주간계획표를 제출하셔야합니다.

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

대표자 성명
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처, 이메일 주소 등 동호회(동아리) 지원 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	동호회(동아리) 지원 심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	동호회(동아리) 심사 및 지원 목적을 달성할 경우 파기 (주요 경력의 경우 지역균형발전사업 사업자에게 제공될 수 있음)
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외됩니다. ▪필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2021년 월 일 대표자 성명 : (서명)