【별지 제8호 서식】

접수번호	2019	-		-

제주문화중개소 운영사업

문화활동가 참여신청서

성명

성별

□ 남

□ 여

생년월일

E-mail

연락처(핸드폰)

자택

주소(현거주지)

본인은 제주연구원 지역균형발전지원센터에서 운영하는 제주문화중개소 운영사업의 문화활동가로 참여하고자 위와 같이 신청합니다.

2019년    월    일

신청인 :            (서명)

제주연구원 지역균형발전지원센터장 귀하

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 참여신청서 내 작성된 정보 일체
개인정보의 수집 및 이용목적	제주문화중개소 운영사업 문화활동가 등록 및 관리, 수당 지급
개인정보의 보유 및 이용기간	제주문화중개소 운영사업 시행기간
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. ▪동의하지 않을 경우 참여 신청 대상에서 제외될 수 있습니다. ▪필요한 개인정보는 해당업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2019년 월 일 성 명 : (서명)